Pengaduan

Formulir Pengaduan Pasien

Terimakasih Anda telah meluangkan waktu untuk mengisi Formulir Pengaduan. Kami mohon maaf atas ketidaknyaman yang anda alami di RSUP Surakarta. Silahkan mengisi form ini untuk menyampaikan pengaduan Anda.

Nama Anda

Nomor Handphone / Whatsapp

Email (jika ada)

Siapa yang mengalami keluhan?

Pasien

Pendamping Pasien

Apakah Anda memiliki Nomor Rekam Medis di RSUP Surakarta?

Ya, punya.

Belum punya.

Detail Pasien

Nomor Rekam Medis

Nama Pasien

Tanggal Lahir Pasien

Tanggal Kejadian

Jam Kejadian

Tempat Kejadian

Status Pembiayaan

Anda memiliki keluhan terhadap:

Deskripsi Pengaduan (tulis dengan lengkap kronologis yang dialami)

Seberapa besar hal ini mengganggu Anda? (Geser untuk merubah Nilai) Nilai yang anda pilih: